一起違規(guī)操作致員工氰化氫中毒事故分析

 　　事故描述

　　1984年1月4日，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)化工廠(chǎng)苯海因工段在建設(shè)施工階段，一車(chē)間在生產(chǎn)過(guò)程中滴加鹽酸量過(guò)大，速度較快，致使鍋內(nèi)化學(xué)反應(yīng)加劇，壓力急增，沖掉維持平衡的橡皮塞，鍋內(nèi)化學(xué)料液沖出，氰化氫氣體大量迅速?gòu)浡?chē)間內(nèi)。當(dāng)時(shí)操作工顧雪英已是上班幾小時(shí)，在非常疲勞狀態(tài)下正好下梯到車(chē)間內(nèi)測(cè)試PH值，不慎吸入車(chē)間內(nèi)濃度極高的氰化氫，即刻倒地中毒死亡。

　　原因分析

　　該廠(chǎng)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，在擴(kuò)初建設(shè)項(xiàng)目可行性研究階段未進(jìn)行預(yù)防性衛(wèi)生審核，也未通過(guò)衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)進(jìn)行驗(yàn)收就匆匆投產(chǎn)，致使該項(xiàng)目在生產(chǎn)設(shè)計(jì)上和勞動(dòng)衛(wèi)生防護(hù)技術(shù)上本身就存在很多問(wèn)題;此外氫氰酸對(duì)人體的毒性極大，生產(chǎn)過(guò)程的衛(wèi)生防護(hù)條件要求很?chē)?yán)格，但該車(chē)間通風(fēng)條件差，泄漏的氰化氫氣體不能及時(shí)有效地排出;同時(shí)該廠(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)和職工無(wú)自我保護(hù)意識(shí)，對(duì)氫氰酸的危害性認(rèn)識(shí)不足，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)有毒物質(zhì)的泄漏沒(méi)有裝置報(bào)警器，并要對(duì)工人加強(qiáng)教育，使其能識(shí)別氫氰酸的氣味，發(fā)覺(jué)有氫氰酸的氣味，并報(bào)警，就迅速撤離現(xiàn)場(chǎng)。